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I numeri
Come ci comunica quotidianamente il bollettino diffuso dalla Protezione Civile, dopo il periodo di grande difficoltà degli scorsi mesi, il trend generale dei nuovi positivi al COVID – 19 continua la sua discesa. Ad oggi, sono in calo il numero delle persone ricoverate in terapia intensiva ed il numero dei decessi.
A ieri, 17 maggio 2020, il numero totale dei casi registrati è 225.435, di cui 125.176 guariti, 68.351 attualmente positivi e 31.908 deceduti. Tra coloro che sono attualmente postivi, 57.278 sono in isolamento al domicilio, 10.311 sono ricoverati in ospedale con sintomi, mentre 762 sono in terapia intensiva.
Si è parlato molto, durante l’emergenza che ha colpito il nostro Paese così come il resto del Mondo, di come gestire i pazienti durante il ricovero, di quali terapie fosse meglio somministrare, di quali fossero le priorità da valutare. E ora, quali sono le priorità per chi è riuscito a sopravvivere a questa infezione?
Il paziente nel post – Covid
I sopravvissuti alla malattia, dopo giorni se non settimane di terapia intensiva e sub intensiva, una volta dimessi tornano al loro domicilio oppure vengono trasferiti in strutture ad intensità di cura intermedia o in residenze protette. Molti di loro dovranno convivere ancora per un po’ con gli strascichi dell’infezione e delle terapie salvavita, prime tra tutte la ventilazione invasiva.
Oltre alle problematiche respiratorie, dovute al coinvolgimento polmonare con lo sviluppo della sindrome da distress respiratorio acuto, ed al danno d’organo generalizzato riscontrabile soprattutto nei soggetti che già riportavano patologie pregresse, i pazienti guariti da Covid sono ad elevato rischio di malnutrizione. E’ quindi necessario valutare e monitorare il loro stato di salute e fornire un adeguato supporto nutrizionale per permettere una completa riabilitazione.
I casi più gravi
Nei casi più gravi, una volta conclusa la fase critica, i pazienti sono ancora contagiosi e presentano diverse problematiche. Tra queste, problemi neuromuscolari, cognitivi, squilibri elettrolitici, scompenso cardiaco e polmonare, legati al prolungato allettamento ed alle problematiche di tipo respiratorio. Sono persone debilitate sia fisicamente che emotivamente, mostrano segni di astenia importante, con difficoltà di movimento, deficit del sistema nervoso periferico e centrale, come la perdita di gusto ed olfatto.
Dato che sovente i pazienti colpiti sono in età avanzata, spesso accompagnata di per sè dalla condizione di sarcopenia (riduzione della massa magra scheletrica), deve essere posta massima attenzione alla malnutrizione proteico-energetica ed alla perdita di peso. Entrambi questi elementi sono infatti associati ad esiti avversi come ulcere da pressione, infezioni, scarsa qualità della vita ed aumento del rischio di morte.
Step by step
Il primo passaggio, al momento della dimissione al domicilio o del ricovero protetto, è quindi la valutazione dello stato nutrizionale: misurare il peso corporeo e valutare l’eventuale variazione rispetto al peso abituale o pre-ricovero. Il calo ponderale non intenzionale è infatti un evento possibile nei pazienti SARS-CoV-2 positivi!
Un secondo step consiste nella valutazione del rischio di malnutrizione, tramite la scala NRS (Nutritional Risk Screening): con 4 semplici domande si possono identificare i pazienti che hanno bisogno di supporto nutrizionale e che ne trarranno beneficio.
Sicuramente è necessario valutare le esigenze nutrizionali ed i relativi fabbisogni del paziente: è in ogni caso consigliabile intervenire con la preparazione di pasti ad alta densità energetica/proteica e ad elevata qualità nutrizionale per coprire i loro aumentati fabbisogni. L’alimentazione deve essere varia e comprendere tutti i macro (proteine, carboidrati, lipidi) ed i micro nutrienti (vitamine ed oligoelementi).
Capacità deglutitorie
Un’attenzione in più consiste nel valutare le capacità deglutitorie del paziente. In caso di disfagia, dopo una valutazione foniatrico-logopedica con le dovute indicazioni, può essere utile ricorrere a supplementi orali in aggiunta all’alimentazione di tipo ordinaria. Nei casi più gravi si potrà ricorrere alla nutrizione artificiale.
Gli integratori orali possono essere assunti anche dai pazienti che, in assenza di disfagia, non soddisfano almeno il 70% dei fabbisogni.
Indicazioni conclusive
Se necessario, preferire alimenti di consistenza cremoso-morbida, evitando le doppie consistenze ed alimenti che si possono sbriciolare (crackers, fette biscottate, grissini).
Attenzione ai bocconi, che non devono essere troppo grandi e devono essere masticati con cura.
Per quanto riguarda l’ageusia (mancanza del gusto) e l’anosmia (mancanza dell’olfatto), si può ricorrere ad alcuni trucchi: utilizzare erbe aromatiche e condimenti nuovi, alimenti con un gusto più deciso magari mai assagiati prima; eventualmente cambiare il tipo di acqua, se quella solita lascia un retrogusto poco gradevole.
Seguire le indicazioni di una tipica dieta mediterranea, senza dimenticarsi le 2-3 porzioni/die di cibi ricchi di proteine (carne, pesce, uova, legumi, alimenti per vegani) nè le 5 porzioni/die di frutta e verdura. Preferire i cereali integrale (1 porzione di carboidrati/pasto) ed i prodotti lattiero – caseari in 2-3 porzioni/die. Mantenere un’adeguata idratazione è altrettanto importante!
Bibliografia
Critical Care Specialist Group (CCSG) of the BDA Guidance on management of nutrition and dietetic services during the COVID-19 pandemic 24/02/2020
Clin Nutr. 2018 Feb;37(1):336- 353 ESPEN guidelines on nutritional support for polymorbid internal medicine patients Gomes et al
J. Clin. Med 2019 Nutritional Risk Screening and Assessment Reber et al